KVKK Formu

Text Area

Prof. Dr. Deniz DEMİR VERİ SORUMLUSUNA BAŞVURU FORMU
1.	Genel Açıklamalar

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”) KVKK’nın 11. maddesi uyarınca kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

Başvuru formu, Prof. Dr. Deniz DEMİR ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Prof. Dr. Deniz DEMİR tarafından işlenen kişisel verilerinizin eksiksiz olarak belirlenerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için hazırlanmıştır. Kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması ve hukuka aykırı veri aktarımının önlenmesi amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Prof. Dr. Deniz DEMİR tarafından ek bilgiler istenebilir. Başvuru Sahibi tarafından belirtilen bilgilerin doğru ve/veya güncel olmaması ya da taleplerin yetkisiz olması halinde, bu hususa ilişkin sorumluluk Başvuru Sahibi’nindir.

Veri Sorumlusuna Başvuru Usul Ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 7. maddesi uyarınca Başvuru Sahibi’nin başvurusuna yazılı olarak cevap verilecekse, on sayfaya kadar ücret alınmaz. On sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 Türk Lirası işlem ücreti alınabilir. Başvuruya cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde kayıt ortamının maliyeti kadar ücret talep edilebilir.

2.	KVKK’nın 11. Maddesi Çerçevesinde Başvuru Hakkının Kapsamı

Başvuru Sahibi Prof. Dr. Deniz DEMİR’e başvurarak aşağıda yer alan konularda talepte bulunabilir:
1)	Kişisel verilerinin işlenip işlenmediğini öğrenme,
2)	Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,
3)	Kişisel verilerinin işlenme amacı ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,
4)	Kişisel verilerinin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri öğrenme,
5)	Kişisel verilerinin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
6)	KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen,
işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerinin silinmesini, yok edilmesini veya anonim hale getirilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel
verilerinin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,
7)	İşlenen verilerinin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,
 
8)	Kişisel verilerinin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme.

3.	Başvuru Yöntemi

KVKK’nın 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca; bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı ve imzalı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede yazılı olarak yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;
•	Başvuru Sahibinin şahsen elden başvurusu ile,
•	Noter vasıtasıyla,
•	Kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, güvenli elektronik imza, mobil imza ile veya
•	Başvuru Sahibinin tarafımıza daha önce bildirdiği ve sistemimizde kayıtlı bulunan elektronik posta adresinden göndereceği e-mail ile tarafımıza iletilebilecektir.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

Başvuru Yöntemi	Başvuru Gönderiminde
Belirtilecek Bilgi	Başvurunun Yapılacağı
Adres
Şahsen Başvuru (Başvuru sahibinin bizzat gelerek
kimliğini tespit edici belge ile başvurması)	Zarfın üzerine “Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.	Maltepe Tıp Fakültesi Hastanesi Ana bina KBB Polikliniği  Maltepe İst.
Noter vasıtasıyla tebligat	Tebligat zarfına “Kişisel
Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.	Maltepe Tıp Fakültesi Hastanesi Ana bina KBB Polikliniği  Maltepe İst.
“Güvenli eloktronik imza” ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP)
Yoluyla	E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi”
yazılacaktır.	-------------------
Mobil İmza ya da E-posta İle	Başvuru	[İlgili	kişi tarafından veri sorumlusuna daha önce bildirilen ve veri sorumlusunun sisteminde
kayıtlı bulunan elektronik
posta adresini kullanmak suretiyle]	E-posta’nın konu kısmına
“Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi”	drdenizdemir@gmail.com
 
Pror. Dr. Deniz Demir Başvuru Sahibi tarafından e-mail yolu ile yapılacak başvurularda Başvuru Sahibinin kimliğini doğrulamak için ek bilgiler talep edebilecek, gerekli önlemleri alabilecektir.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVKK’nın 13. maddesinin ikinci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin tebliği veya ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yazılı veya elektronik ortamda cevap verilecektir.

4.	Kimlik ve İletişim Bilgileriniz

A.	Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri

Ad	
Soyad	
Tc Kimlik No / Pasaport No (yabancı ise)	
Telefon	
E Posta	
İkamet veya İşyeri Adresi

B.	Lütfen Prof. Dr. Deniz Demir ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Ziyaretçi, Müşteri, İş ortağı çalışan, çalışan adayı, eski çalışan, üçüncü taraf firma çalışanı, hissedar gibi)

◻	Ziyaretçi
◻	Müşteri
◻	İş ortağı	◻	Çalışan
◻	Çalışan adayı
◻	Eski Çalışan
◻	Diğer
:……………………………………
 
 
5.	Talep Konusu

Lütfen KVKK kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

Başvuru Sahibi Adı Soyadı:
İmza (yazılı başvuru ise):